【前言】：COVID-19使我们看到万众一心的疫情防控力度可以在短期内阻止一种病毒的传播， “这次抗击新冠肺炎疫情的实践再次证明，预防是最经济最有效的健康策略” 。再次审视引起宫颈癌的HPV病毒，去年疫情期间不断思考怎样才能以最小的代价、沿着最优的路径实现消除目标，既要力挽狂澜，又要避免因此伤筋动骨。经过数月思考和分析后发现，消除宫颈癌将是一项持续数十年的重大公共卫生行动，多种策略交织而成的复合路径才有可能是最优解，一条通向目标的最优路径可以使我们以一种“细水长流”、“润物无声”的方式在人类历史第一次消除一种癌症（详见 新华社、人民日报、中国医学科学院肿瘤医院、科学网、财新健康、丁香园、中国医学论坛报、盖茨基金会 等媒体公众号的报道）。
通过量身定制的最优路径，在“两个100年”期间实现消除宫颈癌的宏伟目标
宫颈癌是世界范围内严重威胁女性健康的重大公共卫生问题。2020年世界卫生大会批准通过了WHO制定的《加速消除宫颈癌全球战略》[1, 2]，中国表示将全力支持该战略[3]。
我国学者已经证明，通过接种HPV疫苗联合宫颈癌筛查的策略可以帮助中国实现消除宫颈癌的目标[4]。消除宫颈癌将是一项持续数十年的重大公共卫生行动，怎样才能以最小的代价、沿着最优的路径实现消除目标是世界各国都十分关注的议题。
国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院赵方辉教授的团队在 BMC Medicine 杂志上发表了题为：Effectiveness and cost-effectiveness of eliminating cervical cancer through a tailored optimal pathway: a modeling study的研究论文[5]。该研究为中国量身定制了一条通向消除宫颈癌目标的最优路径，并量化评价了该路径的效果和成本效益。研究证实，如果从2021年（即第1个“100年目标”时）开始采纳该最优路径，中国可以在2047年（即第2个“100年目标”之前）实现消除宫颈癌的目标，并节省大量经济成本。
这项研究通过综合我国当前可及的医疗卫生资源和未来可能出现的国产九价HPV疫苗等新兴公共卫生产品，采用模型为基础的卫生经济学分析方法，以2015~2100年生活在中国的全部人群为研究对象（动态传播模型中也包括男性），全面评估了适龄女孩（9~14岁）HPV疫苗常规接种、其他女性（15岁以上）HPV疫苗补接种及不同免疫接种史女性（未接种疫苗、接种过二价疫苗和接种过九价疫苗）的宫颈癌筛查策略，从中遴选出了一条最具成本效益的宫颈癌消除最优路径。
研究发现，在中国实现消除宫颈癌目标的最具成本效益的方案是充分利用现有资源，全面综合不同年代出生人群各自的最佳策略而形成的一条分时段、分阶段的整合路径。具体来说，应在2021年开始对9岁女孩进行常规的二价HPV疫苗接种（目标覆盖率为95%），并于2031年当九价HPV疫苗在国家免疫规划中可及时用九价疫苗替换二价疫苗；在2022~2025年对25岁以下女孩进行HPV疫苗阶段性补接种，在疫苗产量限制下以最快的速度扩大接种覆盖率（目标覆盖率为90%）。在宫颈癌筛查及治疗方面，针对未接种疫苗的女性，应在其35~64岁时进行每5年一次的基于HPV检测的宫颈癌筛查，在筛查服务资源的限制下以最快的速度扩大筛查人群覆盖率（目标覆盖率为90%）；对于接种过二价疫苗的女性，应在其40~55岁时每5年进行一次筛查；而对于接种过九价疫苗的人群，仅需在其40、45和55岁进行3次筛查。以上最优路径将是一种符合成本效益原则，同时获得收益最大的消除宫颈癌策略。
全面采纳上述量身定制的最优路径不仅能使中国实现消除宫颈癌的目标，还能帮中国节省经济成本。具体来说，预计到2047（95% CI，2043~2050）年中国将实现消除宫颈癌的目标；与当前防治现状相比，贴现后的增量成本效益比（ICER）仅为$-339（$-687~$-79）每个质量调整寿命年（QALY），并可以在2021~2100年间进一步预防750.9万例宫颈癌新发病例和253.0万例宫颈癌死亡病例。分城乡来看，城市地区预计到2046（2041~2050）年、农村地区预计在2050（2045~2053）年可分别实现消除宫颈癌目标；与当前防治现状相比，城市地区贴现后的ICER为$-511（$-913~$-199）/QALY，农村地区为$234（$-120~$544）/QALY；最佳路径将进一步在城市和农村地区分别避免571.5万和179.4万宫颈癌新发病例，以及193.9万和59.0万宫颈癌死亡病例。
通过采纳最优路径，虽然2021~2035年中国需要在预防宫颈癌方面扩大投入，但从2036年起，宫颈癌的总体防治费用将明显低于当前防治策略，这主要受益于浸润性宫颈癌的治疗支出将显著降低。总体来看，与当前策略相比，最优路径将使中国（于生活在或出生在2021~2100年间女性人群中）节省约1000亿美元（$997.11亿）的经济支出，同时还能为我国女性多挽救超过1亿（1.16亿）的质量调整寿命年。
本研究中，作者在全球范围内首次以卫生经济学的角度分析通往消除宫颈癌目标的最优路径，并评估其带来的健康效果及成本效益。研究证实，如果从2021年（即第1个“100年目标”时）开始采纳该最优路径，中国可以在2047年（即第2个“100年目标”之前）实现消除宫颈癌的目标，并节省大量经济成本。为了实现消除宫颈癌的目标，中国需要在2021~2035年间增加对宫颈癌预防的投资，并提高投资的使用效率。不论是从卫生经济学、还是从公共卫生服务的角度来看，这种投资都是值得的，因为与维持现有策略相比，它将在2021~2100年为中国节省约1000亿美元的经济支出，且多挽救1.16亿的质量健康调整寿命年，并额外避免约751万宫颈癌新发病例和253万宫颈癌死亡病例。宫颈癌的消除将是中国开启全面预防和控制癌症的关键[6]。
参考文献： [1] 夏昌发, 乔友林, 张勇, 赵方辉. WHO全球消除宫颈癌战略及我国面临的挑战和应对策略[J]. 中华医学杂志, 2020, 100(44): 3484-3488. [2] World Health Organization. Global strategy to accelerate the elimination of cervical cancer as a public health problem[EB/OL] (2020-11-17) [2021-02-16]. https://www.who.int/ publications/i/item/9789240014107. [3] 中华人民共和国中央人民政府. 中国支持《加速消除宫颈癌全球战略》[EB/OL] (2020-12-10) [2021-02-16]. http://www.gov.cn/xinwen/2020-12/10/content_5568770.htm. [4] Xia C, Hu S, Xu X, et al. Projections up to 2100 and a budget optimisation strategy towards cervical cancer elimination in China: a modelling study[J]. Lancet Public Health, 2019, 4(9): e462-e472. [5] Xia C, Xu X, Zhao X, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of eliminating cervical cancer through a tailored optimal pathway: a modeling study[J]. BMC Medicine, 2021, 19(1): 62-73. [6] Zhao F, Qiao Y. Cervical cancer prevention in China: a key to cancer control[J]. Lancet, 2019, 393(10175): 969-970.